Как и почему развивается гестоз

Патология изучается давно, но медицинская наука пока выдвигает лишь теории о механизме развития и причинах гестоза. Одна из гипотез кортико-висцеральная, она объясняет гестоз нарушениями физиологической связи между корковыми и подкорковыми структурами мозга, что ведет к патологическим изменениям в системе рефлексов сосудов и кровообращения в целом.

Также выдвигается гормональная теория, согласно которой гестоз связан с нарушениями эндокринной регуляции органов. Иммунологическая гипотеза говорит, что патологическое состояние вызвано конфликтом между плодом (чужеродным телом) и организмом матери. Есть предположения, что гестоз связан с определенной наследственностью. Но большинство гинекологов утверждают, что гестоз возникает из-за комбинации разных неблагоприятных факторов.

Толчком к появлению гестоза становится спазм сосудов всего тела, отчего нарушается кровоток. Повышается артериальное давление, количество крови в сосудах уменьшается. В результате клетки, ткани и органы испытывают дефицит кислорода и питания. Эндотелий сосудов (внутренняя оболочка) при гестозе повреждается, что повышает их проницаемость, жидкость проникает в межклеточное пространство, возникает отек. Также изменяется функция сворачивания крови, возрастает риск образования внутрисосудистых тромбов. Больше всего страдают от недостатка кислорода и питания клетки мозга, почек, надпочечников, печени и плацентарная система.

Гестоз беременных приводит к органическим и функциональным изменениям в головном мозге - нарушается микроциркуляция, образуются тромбы, развивается дистрофия нервных клеток, возникают точечные либо мелкоочаговые кровоизлияния, повышается давление внутри черепной коробки.

Также гестоз вызывает ряд функциональных нарушений в работе почек. В моче обнаруживается протеин, снижается почечная фильтрация, вплоть до развития недостаточности этих органов выделения.  При нарушении кровотока в печени, связанного с гестозом, образуются некрозы и очаги с кровоизлияниями. Если гестоз приводит к нарушению кровотока в плаценте, образованию тромбов, нарушается питание плода, что ведет к задержке развития, иногда к его смерти и прерыванию беременности.

Как проявляется гестоз

Самый первый клинический симптом гестоза – водянка, которая характеризуется стойкими отеками, возникшими вследствие задержки жидкости в тканях. На начальном этапе отеки скрытые, их диагностируют при увеличении веса больше, чем на 300 г в неделю. По выраженности отеков судят о стадии водянки. Вот как ее классифицируют:

• I стадия – отекают ноги в области стопы и голени.
• II стадия - отеки распространяются с ног на низ живота
• III стадия – отекают ноги, руки, живот и лицо
• IV стадия – генерализация отеков

Феномен отеков при гестозе связывают со сбоями в работе канальцев почек, отвечающих за фильтрацию. Как следствие, жидкость падает в межклеточное пространство и задерживается там. Наиболее выражены отеки на лодыжках, так как отток крови из этого места затруднен. Нередко отек становится сначала заметен на лице. Утром синдром выражен меньше, в горизонтальном положении жидкость более равномерно распределяется по тканям тела. В горизонтальном положением отеки «спускаются» вниз (на стопы, голени) под действием гравитации.

Самочувствие и общее состояние беременных с водянкой практически не нарушено. Если отеки прогрессируют, появляется тяжесть в ногах, постоянная жажда, усталость. Отеки, связанные с гестозом, выявляются при обычном осмотре, контрольных взвешиваниях, измерении объема суточного диуреза. Проявлением скрытых отеков считается быстрый набор веса, отрицательный диурез (когда количество выпитой воды значительно превышает объем выделенной мочи).

Нефропатия беременных проявляется тремя основными симптомами: отеками, гипертензией, протеином в моче. Диагноз ставят даже по двум из трех этих признаков. Нефропатия, в большинстве случаев, появляется после водянки. Если у пациентки с отеками диагностируется гипертензия с показателями давления 135/85 мм рт. ст. и больше, состояние оценивают, как нефропатию.

Очень важно при этом знать показатели давления в самом начале гестации, чтобы иметь возможность сравнить их. Давление считается повышенным, если показатели систолического на 30 мм рт. ст. превышают исходные, а диастолического – на 15 мм рт. ст. больше, чем аналогичные показатели вначале гестации. Особое внимание при гестозе обращают именно на диастолическое давление, так как его повышение свидетельствует о нарушениях плацентарного кровотока и наличие кислородного голодания у плода.

Такие тяжелые осложнения гестоза, как отслойка плаценты, смерть плода, кровотечения возникают не столько из-за гипертензии, сколько по причине колебания артериального давления. Появление протеинурии говорит о прогрессирующем характере нефропатии. Количество мочи при этом снижается, иногда до 0,5-0,6 л и меньше. Чем ниже показатели диуреза и дольше выявляются клинические признаки нефропатии, тем хуже прогноз и выше угроза прерывания беременности.

Сочетанный гестоз, при котором нефропатия развивается в комбинации с предшествующей гипертонией, пиелонефритом, пороками сердца, также имеет плохой прогноз. Через некоторое время нефропатия может прогрессировать, вплоть до развития тяжелого гестоза под названием преэклампсия. Иногда на фоне нефропатии развивается недостаточность почек, кровотечения, преждевременные роды, кислородное голодание и нарушения трофики у плода, асфиксия новорожденного, смерть плода в утробе. Когда врач обследует пациентку с гестозом, он обязательно осматривает глазное дно, чтобы оценить состояние сосудов. Это дает возможность понять, насколько нарушено мозговое кровообращение.

Гестоз беременных в форме преэклампсии возникает вследствие прогрессирования нефропатии. Его главный признак – нарушенное кровообращение в ЦНС. Симптомы нефропатии остаются, но к ним присоединяется боль головы, особенно в районе затылка, тошнота и даже рвота. Нарушается сон, отмечаются проблемы с памятью, раздражительность, апатическое состояние, снижение работоспособности, нарушения зрения (мелкие точки, туман перед глазами). Эти симптомы являются признаками нарушения кровотока в мозге и сетчатке. Мелкие кровоизлияния в слизистую желудка, печень, поджелудочную провоцируют боли в эпигастрии, правом подреберье или по всей верхней части живота и спины.

О переходе гестоза беременных в преэклампсию свидетельствуют такие объективные данные:

• Гипертензия с показателями давления 160/110 мм рт. ст. и больше.
• Выделение протеинов с мочой в количестве 5 г и больше за сутки.
• Сокращение объема выделяемой мочи до 400 мл и ниже.
• Нарушения зрения и мозгового кровообращения.
• Тошнота, рвота.
• Падение числа тромбоцитов, снижение свертываемости крови.
• Сбои в работе печени.

Следующая стадия гестоза беременных - это эклампсия, крайне тяжелая и опасная патология. Все проявления, характерные для нефропатии и преэклампсии, начинают быстро прогрессировать. Кроме того, возникают судороги с потерей сознания. Судороги при эклампсии возникают в ответ на внешнее либо внутреннее раздражение -  сильную боль, громкий внезапный шум, яркое освещение, нервное перенапряжение. Длится припадок 1-2 минуты, сначала начинает дергаться мускулатура век, лица, затем судороги переходят на конечности и все тело. Взгляд у пациентки застывший, радужная оболочка уходит под сведенное спазмом веко, уголки рта опущены, ладони сжаты в кулак.

Спустя полминуты судороги переходят в тоническую стадию.  Тело становится напряженным, конечности вытянуты, позвоночник изогнут, голова запрокинута назад, челюсти сжаты, кожные покровы становятся синими. Мышцы груди сведены судорогой, потому дыхание затрудняется или вовсе прекращается, больная теряет сознание. Этот момент очень опасен, так как может случиться геморрагический инсульт и даже наступить смерть.

Еще через 10-20 секунд тонические судороги переходят в клонические. Тело начинает «биться», руки и ноги непрерывно двигаются, туловище будто «выпрыгивает» из кушетки. Состояние длится 0,5-1,5 минуты, после чего судороги слабеют, пациентка хрипит, на губах появляется пена, слышно шумное дыхание.  Если во время тонических судорог был прикушен язык, появляются капельки крови на губах или розовая пена.

Спустя полминуты дыхание становится ровным, кожные покровы розовеют, зрачки сужаются, сознание возвращается. Беременная не может вспомнить припадок, она жалуется на сильную слабость и боль головы. Новый приступ судорог может возникнуть в любой момент, его провоцируют резкие звуки, уколы, свет и т.д.

Эклампсия становится причиной опаснейших осложнений. Например, у беременной случается инсульт, отек мозга и легких, отслаивается сетчатка, плацента. Кровоизлияния в почки и надпочечники, печень могут быть смертельно опасными. А отек мозга и инсульт ведут к потере сознания и коме. Иногда гестоз проявляется эклампсией без судорог, пациентка просто оказывается в коме, перед этим фиксируется сильное повышение давления. Нередко состояние вызвано кровоизлиянием в мозг, часто такая эклампсия заканчивается смертью.

Эклампсия при гестозе беременных иногда напоминает приступ эпилепсии. Но у таких пациенток в анамнезе есть указания на припадки, которые случались раньше, давление остается нормальным, как и анализ мочи, перед приступом эпилептических судорог больная специфически кричит.

Диагноз гестоза

Чтобы поставить диагноз гестоза необходимо учесть данные анамнеза, жалобы пациентки, провести осмотр и проанализировать результаты лабораторных исследований. Чтобы понять, насколько выражены проявления гестоза, назначают ряд обследований:

• Коагулограмму, для оценки функции свертывания крови.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ и биохимию мочи.
• Биохимию крови.
• Измерение разницы между объемами выпитой воды и выделенной мочи за сутки.
• Измерение давления артериальной крови.
• Определение показателей изменения веса.
• Обследование глазного дна.

Обязательно при гестозе назначают УЗИ и допплерографию, для изучения состояния плода, маточно-плацентарного кровообращения. Всех пациенток с гестозом направляют на консультацию к офтальмологу, терапевту, невропатологу, нефрологу.

Чем осложняется гестоз

Осложнения гестоза во многих случаях ведут к смерти беременной и ребенка.

Чаще всего диагностируют сердечную и почечную недостаточность, отек легких, кровоизлияния и некрозы в печени, почках, селезенке, поджелудочной, ЖКТ.

Нередко при гестозе выявляют преждевременное отслоение плаценты, недостаточность плацентарного кровотока. Эти осложнения вызывают кислородное голодание, нарушение трофики и недоразвитость плода, иногда его смерть. При тяжелом гестозе часто диагностируют HELLP-синдром. Аббревиатура расшифровывается следующим образом: H - гемолиз, EL – увеличение печеночных ферментов в крови, LP – падение количества тромбоцитов.

Лечение гестоза

Лечение тяжелого и средней тяжести гестоза проводится исключительно в стационаре. Первым делом устраняют нарушения функций важных для сохранения жизни систем организма. Затем переходят к родоразрешению наиболее приемлемым способом.  

В амбулаторных условиях разрешается лечить гестоз на стадии водянки, с распространением отеков лишь на стопы и голени, при нормальных показателях мочи.

Пациенток с гестозом на стадии нефропатии, преэклампсии и эклампсии надо класть в больницу, которая оборудована палатами интенсивной терапии или реанимацией, имеет операционный блок и отделение для недоношенных новорожденных.  Если не удается купировать проявления тяжелого гестоза, беременность прерывают.

Лечение гестоза всегда ориентировано на предупреждение тяжелых осложнений патологии, профилактику отслоения плаценты, кислородного голодания плода, нарушений трофики, гибели ребенка.  В первую очередь купируют:

• Работу ЦНС.
• Дисциркуляторные нарушения, проблемы в системе сворачивания крови.
• Нарушения метаболизма.
• Повреждения стенки сосудов.
• Гипертензию или гипотензию.
• Водно-солевой баланс.

Длительность лечения гестоза определяется тяжестью и выраженностью его проявлений. Нефропатия легкой степени требует двухнедельной госпитализации. При средней выраженности симптомов и в тяжелой стадии больную кладут в стационар на 2-4 недели. Постоянно контролируют состояние плода, после выписки беременная находится под пристальным вниманием врачей в женской консультации.  Пациентки с выраженным гестозом (нефропатией, преэклампсией, эклампсией) остаются в больнице до самих родов.

Когда гестоз в форме среднетяжелой нефропатии не удалось купировать в течение 7-10 суток, нужно вызывать досрочные роды или делать кесарево. Если форма гестоза тяжелая, на лечебные мероприятия выделяют всего 2-3 часа. После этого значительно возрастает вероятность осложнений (смерть матери, нарушение трофики и гибель плода). При безрезультативности лечения переходят к родоразрешению.

Рожать самостоятельно женщина с гестозом может лишь тогда, когда ее состояние определяется врачами, как удовлетворительное, лечение показывает положительные результаты, а показатели жизнедеятельности плода (определенные на УЗИ, кардиотокографии) находятся в пределах нормы. Если у пациентки высокое давление, состояние ухудшается, данные анализов плохие, существует угроза для жизни плода, делают кесарево.

Как предупредить гестоз

Угрозу развития гестоза можно предвидеть. Предрасположенность бывает наследственной, риск возрастает у пациенток с хронической патологией почек, печени, сердца, сосудов. Отрицательный резус матери и положительный у плода также повышают вероятность возникновения гестоза. Кроме того, патологию часто диагностируют при многоводии и многоплодии, у беременных после 35 лет.

Профилактические мероприятия для предупреждения гестоза начинают со второго триместра беременности. Женщинам рекомендуют больше отдыхать, правильно питаться, регулярно гулять, двигаться. Чтобы не возник гестоз, даже при нормальной беременности без факторов риска, рекомендуют во второй половине ограничить соль и жидкость в меню.

Очень важно, чтобы будущая мама вовремя становилась на учет и постоянно наблюдалась у врача гинеколога. Если своевременно сдавать все анализы, контролировать вес, регулярно осматриваться специалистом, можно выявить начальные проявления гестоза. Это позволит провести своевременную коррекцию, не допустить прогрессирования и осложнений. Также рекомендуют проводить медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний, которые повышают риск гестоза.