Существуют овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения. При первом варианте яйцеклетка созревает и покидает яичник, при втором - нет. Ановулятрные маточные кровотечения диагностируются в 80% случаев. Проявляется синдром выделением значительного объема крови в период менструации, после длительного периода задержки. В конечном итоге появляются симптомы анемии – бледность, слабость, боль головы и головокружение, снижение работоспособности, падение давления. 

Патогенез ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения тесно связывают с патологическими изменениями гормональной регуляции яичников системой гипоталамус-гипофиз. Нарушается синтез гонадотропных гормонов в гипофизе (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), отвечающих за созревание и выход яйцеклетки, это приводит к сбою овуляторного и менструального цикла. Если созревание яйцеклетки прекращается, наблюдается атрезия фолликула. Когда созревание происходит, но отсутствует овуляция, отмечается персистенция фолликула без нормального формирования желтого тела. В любой из этих ситуаций наблюдают значительное увеличение уровня эстрогенов в организме. В отсутствии прогестерона эндометрий не претерпевает характерных циклических изменений. Он разрастается и гипертрофируется, при отторжении возникает продолжительное кровотечение из матки с большим объемом потерянной крови.

Объем кровопотери и продолжительность маточного кровотечения зависит и от системы гемостаза (тромбоцитов, факторов свертывания крови, спазма сосудов и т.д.). При ДМК гемостаз изменен. Дисфункциональное маточное кровотечение иногда само по себе прекращается, но через некоторое время оно повторяется вновь. Потому основная цель лечение – предупреждение рецидивов. Повышенный уровень эстрогенов в крови при ДМК может спровоцировать аденокарциному, миому, фиброзно-кистозную мастопатию, эндометриоз, злокачественную опухоль молочных желез. 

Ювенильные ДМК

Причины

Почти 20% гинекологических заболеваний у девочек подростков – это ювенильные маточные кровотечения. Незрелая эндокринная система может плохо функционировать из-за психологических и физических травм, переутомления в школе, бытовых проблем, дисфункции надпочечников и щитовидки. Стать толчком к ювенильному маточному кровотечению могут детские инфекции (ветрянка, корь, эпидпаротит, краснуха), а также ОРЗ, тонзиллиты, проблемы в период вынашивания девочки матерью и осложнения в родах. 

Диагностика

Чтобы верно диагностировать ювенильное маточное кровотечение, следует учесть: 

• Данные анамнеза (время наступления менархе, дату последних месячных и начала самого кровотечения).
• Вторичные половые признаки, особенности телосложения и физического развития, возраст по данным зон роста костей.
• Функцию свертывания крови и количество гемоглобина (общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, определяют также протромбиновый индекс, время кровотечения и особенности свертывания крови).
• Гормоны крови (пролактина, лютеинизирющего, фолликулостимулирующего гормона (ЛГ и ФСГ) эстрогенов, прогестерона, кортизола, тестостерона, гормонов щитовидки (Т3, ТТГ, Т4).
• Заключение врача гинеколога, эндокринолога, невропатолога, окулиста.
• Цифры базальной температуры (при отсутствии овуляции на графике не будет пика подъема температуры в средине цикла).
• Данные УЗИ (структуру эндометрия и яичников, других органов забрюшинного пространства). Лучше всего при этом использовать вагинальный датчик (у девственниц ректальный).
• Данные эхограммы яичников (при ювенильных маточных кровотечениях можно увидеть увеличенные яичники).
• Данные рентгенографии черепной коробки и турецкого седла (показывает изменения в гипофизе и гипоталамусе).
• Данные эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (дают возможность исключить или выявить опухоли ЦНС, гипофиза и гипоталамуса).
• Данные УЗИ и допплерографии щитовидки, надпочечников 
• Особенности овуляции на УЗИ контроле (определяют атрезию либо персистенцию фолликула, фиксируют момент выхода яйцеклетки и формирование желтого тела).

Лечение

Лечение ювенильного маточного кровотечения начинается мероприятиями, направленными на его остановку. Дальше врачи назначают препараты, которые способны предупредить рецидив и отрегулировать гормональный фон. Дисфункциональное маточное кровотечение останавливают консервативным или оперативным методом. На критерии выбора влияет состояние организма девушки и объема потерянной крови. Если уровень гемоглобина выше 100 г/л, показаны симптоматические гемостатики (менадион, натрия этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота). Для усиления сократительной функции матки колют окситоцин. 

Если без гормонов кровотечение не останавливается, назначают лекарства на основе прогестерона (этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Приблизительно через 5-6 суток после отмены препарата кровянистые выделения прекращаются. При большой потере крови, когда гемоглобин меньше 70 г/л, появляются слабость, головокружение, падение давления, обмороки. В таком случае пациентке делают гистероскопию и выскабливание матки, с дальнейшим патоморфологическим исследованием тканей. Последнюю процедуру нельзя проводить, если нарушена функция свертывания крови. 

Параллельно с остановкой кровотечения начинают корректировать проявления анемии. Для этого назначают препараты железа, фолиевую кислоту, витамины В12, С, В6, РР, переливают эритроцитарную массу и плазму. Дальше пациентки должны пройти курс лечения гормональными средствами, содержащими низкие дозы гестагенов. Применяют гестоден, дезогестрел, норгестимат в комплексе с этинилэстрадиолом, дидрогестерон, норэтистерон. Чтобы предупредить повторение маточного кровотечения очень важно своевременно лечить все инфекции, закаляться, правильно питаться. После грамотного лечения ювенильного маточного кровотечения налаживается менструальный цикл, восстанавливается цикличность синтеза гормонов в гипоталамусе, гипофизе и яичниках. 

ДМК у женщин репродуктивного возраста

Причины

Приблизительно 4-5% всех гинекологических патологий в репродуктивном периоде - это дисфункциональные маточные кровотечения. К основным факторам риска, нарушающим работу яичников и вызывающим маточные кровотечения, относятся: переутомление, стрессы, переезды в другие климатические зоны, работа на вредном производстве, инфекционные заболевания, искусственные прерывания беременности. Вследствие воздействия этих неблагоприятных факторов происходит сбой в гипоталамо-гипофизарной системе, провоцирующий гормональную дисфункцию. Синтез гормонов в яичниках может нарушиться при воспалительно-инфекционных патологиях. При любом воспалении капсула яичника утолщается, орган начинает слабее реагировать на стимуляцию гонадотропинами. 

Диагностика

При маточном кровотечении следует в первую очередь исключить органические изменения в репродуктивных органах (новообразования, эндометриоз, травмы, выкидыши, внематочную беременность). Также стоит обратить внимание, нет ли нарушений гомеостаза у пациентки и функции свертывания крови, заболеваний печени и других эндокринных желез, сердечно- сосудистой патологии. Начинают диагностику маточного кровотечения с общих клинических обследований (анамнез, осмотр в гинекологическом кресле). Затем проводят гистероскопию, при необходимости - диагностическое выскабливание матки. Полученный при выскабливании эндометрий отправляют на гистологию. Дальше диагностический поиск совпадает с мероприятиями при ювенильных маточных кровотечениях. 

Лечение

На способ лечения маточных кровотечений репродуктивного периода влияют результаты гистологического анализа материала, поученного при выскабливании. Если кровотечения рецидивируют, пациентке назначают гормональные исследования, чтобы исключить эндокринную патологию. При выявлении нарушений назначаются гормональные препараты, которые регулируют цикл менструаций, предупреждают повторные эпизоды маточных кровотечений. 

Лечение маточных кровотечений предусматривает также психотерапевтическую помощь, коррекцию сопутствующих патологий, дезинтоксикационную терапию.  Пациенткам назначают витамины, транквилизаторы, советуют изменить диету и образ жизни, отказаться от вредных привычек. Если у женщины выражена анемия, ей показаны препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста склонны к рецидивам, прежде всего при неправильно выбранной гормональной коррекции. 

ДМК в период климакса

Причины

Климактерические маточные кровотечения составляют 15% от всех гинекологических заболеваний у пациенток перед менопаузой.  Синтез гонадотропинов в гипофизе у пациенток уже не такой интенсивный, они поступают в кровяное русло нерегулярно, что ведет к нарушениям эндокринной функции яичников и циклических процессов в этих органах (созревание фолликула, выход яйцеклетки, формирование желтого тела). Количество прогестерона падает, зато повышается уровень эстрогенов, вследствие чего гипертрофируется эндометрий. В 30% случаев маточное кровотечение комбинируется с выраженным   климактерическим синдромом. 

Диагностика

Важно отличать климактерическое кровотечение от обычных месячных, которые перед менопаузой нерегулярные и напоминают метроррагии. Для уточнения диагноза дважды проводят гистероскопию – до выскабливания матки и после завершения этой процедуры. 

После диагностического выскабливания с помощью гистероскопа в полости матки нередко выявляют признаки эндометриоза, субмукозные миомы небольшого размера, полипы. Довольно редко маточные кровотечения случаются из-за опухоли яичников с высокой гормональной активностью. Новообразования выявляют на УЗИ, при необходимости назначают МРТ и КТ, чтобы уточнить диагноз. Комплекс диагностических исследований врач определяет для каждой пациентки отдельно, но при этом берет во внимание общепринятые протоколы. 

Лечение

Основной принцип лечения климактерических дисфункциональных маточных кровотечений – ускорение менопаузы и подавление менструальной функции гормональными препаратами. Само кровотечение у женщин этого возраста можно остановить только хирургическим методом. Обязательно проводят выскабливание матки и гистероскопию.  Не рекомендуют ждать, когда кровотечение остановится самостоятельно или купировать его с помощью консервативной терапии. В тяжелых случаях показана криодеструкция гипертрофированного эндометрия. Если эти методы не позволили остановить кровотечение, показано удаление матки (проводят надвагинальную ампутацию или гистерэктомию). 

Профилактика ДМК

Чтобы предупредить дисфункциональные маточные кровотечения в любом возрасте, нужно начинать профилактические мероприятия еще во время развития девочки в утробе матери, правильно вести беременность у женщин.  Детям и подросткам следует укреплять свой организм, правильно питаться и закаляться. Особое внимание уделяют лечению и профилактике инфекций, предупреждению ранних беременностей и абортов. 

При дисфункциональном маточном кровотечении надо предпринять все возможные меры, чтобы отрегулировать менструальный цикл и предупредить дальнейшие рецидивы. Показан прием комбинированных оральных контрацептивов с эстрогенами и гестагенами. В первые 3 цикла таблетки принимают с 5 по 25 день, потом еще 3 цикла - с 16 по 25 день. Также используют монопрепараты с гестагенами (норколут, дюфастон). Их надо пить с 16 по 25 день менструального цикла, курс составляет 4-6 месяцев. 

Гормональные контрацептивы не только регулируют месячный цикл и предупреждают аборты. Они служат для профилактики целого ряда заболеваний (бесплодия ановуляторного типа, аденокарциномы, злокачественных новообразований молочных желез). Все пациентки, у которых хотя-бы раз было дисфункциональное маточное кровотечение, находятся на учете у гинеколога и с регулярностью осматриваются, при необходимости сдают дополнительные анализы.