Бесплодие у мужчин

Мужское бесплодие – это невозможность оплодотворения яйцеклетки, при нормальной эрекции и эякуляции. 

Много лет бесплодие в браке связывали, в большинстве случаев, с женскими проблемами. Сейчас любое исследование пары начинают с мужчины. Современные методы лабораторной диагностики позволили сделать выводы, что почти в половине бесплодных браков зачатие невозможно по вине мужчины. Формы мужского бесплодия могут быть как врожденными, так и приобретенными. 

Врожденное бесплодие возникает вследствие различных аномалий развития яичек: первичный гипогонадизм (половые органы с рождения недоразвиты), полное отсутствие яичек (чрезвычайно редкая патология), крипторхизм (одно или оба яичка не опускаются в мошонку) и некоторые редкие врожденные патологии строения яичек. 

Приобретенное бесплодие возникает на протяжении жизни из-за влияния неблагоприятных факторов на сперматогенез, структуру яичек и предстательной железы. Причиной могут быть некоторые инфекции, плохое или неправильное питание, длительные переохлаждения, воздействие радиации, рентгеновских лучей, вредные привычки. Согласно последним исследований, около 25% бесплодных мужчин перенесли инфекционный паротит (свинку) с двусторонним орхитом, что повлияло на структуру яичек, качество и количество сперматозоидов. Реже мужское бесплодие развивается после других инфекций -  тифа, гриппа, малярии, сифилиса, туберкулеза. При всех этих заболеваниях может развиться орхит с выраженными или стертыми клиническими проявлениями. В результате воспаления и токсического влияния микроорганизмов теряется или существенно снижается функциональная активность эпителия яичек, продуцирующего сперматозоиды. Угроза негативного влияния инфекционного агента на сперматогенез выше в молодом возрасте, чем в зрелом. 

Длительное повышение температуры тела до высоких цифр также негативно влияет на продукцию спермы, так как для полноценного сперматогенеза местная температура в яичках должна быть низкой. Такой фактор нередко вызывает бесплодие у мужчин, работающих долгое время в горячих цехах и на других производствах с высокой температурой воздуха. 

Причиной бесплодия может стать влияние токсинов, чаще всего это алкоголь, никотин и смолы, находящиеся в сигаретах. У мужчин, злоупотребляющих спиртными напитками, наблюдается жировая дистрофия семенных канальцев, разрастание соединительной ткани, полное замещение рубцом паренхимы яичек. По данным многолетних клинических наблюдений среди алкоголиков очень высокий процент бесплодных мужчин, у таких отцов большая вероятность рождения детей с врожденными патологиями. Курение тоже нередко становится причиной бесплодия. При этом при ограничении количества выкуренных сигарет или полном отказе от никотина способность к оплодотворению возвращается. 

Нормальный сперматогенез во многом зависит от качества кровоснабжения тканей яичек. При нарушениях кровотока страдает как эпителий органов, так и экскреторная функция придатков. Причиной нарушений может стать расширение вен (варикоцеле), перекрут семенного канатика. 

Мужское бесплодие может быть связано не с нарушениями сперматогенеза, а с препятствием на пути выведения семени из яичек по семявыносящим путям, состоящих из придатка, семявыносящего протока, семенного пузырька, мочеиспускательного канала. На любом из этих отрезков может возникнуть врожденное или приобретенное препятствие, которое не даст семенной жидкости выйти наружу. К врожденным порокам мочеиспускательного канала относится дефект задней стенки или гипоспадия. При этой патологии наружное отверстие уретры расположено неправильно.  Сперма, которая из него выходит, не может попасть во влагалище женщины. В результате хронического воспаления или вследствие повреждения мочеиспускательного канала может развиться сужение (стриктура) уретры. При этой патологии сперма задерживается в мочевыводящем канале, может забрасываться в мочевой пузырь, а под воздействием мочи сперматозоиды гибнут. Иногда эякуляция очень скудная, количество сперматозоидов выделяется небольшое, что не позволяет осуществить зачатие. 

Причина бесплодия может быть экскреторной, когда изменяется качество секрета, поддерживающего сперматозоиды в активном состоянии. Чаще всего причиной такой формы выступают аномалии и болезни придатков яичек. К аномалиям относятся: двусторонняя гипоглазия придатков яичек (уменьшение размера), аплазия (полное отсутствие), облитерация (отсутствие просвета в придатке). Встречаются они довольно редко 

В большинстве случаев причиной бесплодия выступает двустороннее воспаление придатков яичка (эпидидимит). Специфический эпидидимит (гонорейный либо туберкулезный) вызывает рубцовые изменения в ткани придатков, передвижение сперматозоидов по придаткам резко нарушается, иногда возникает их полная непроходимость. При двусторонних нарушениях способность к оплодотворению исчезает полностью, при односторонних может снижаться. 

Заболевания простаты и семенных пузырьков также становятся причиной бесплодия. Хронический воспалительный процесс в этих органах приводит к изменению химического состава секрета, что влияет на подвижность половых клеток и способность сперматозоидов к оплодотворению. 

Не рекомендуется лечить мужское бесплодие народными средствами, они не приносят результата. Но изменить образ жизни, питание, избавиться от вредных привычек желательно. 

Причины бесплодия у мужчин

При полном комплексном обследовании мужчины из бесплодной пары выявляют следующие патологии, которые снижают способность к оплодотворению: 

• Нарушение эрекции или эякуляции 
• Инфекционный воспалительный процесс в придатках яичек 
• Варикоцеле 
• Олигозооспермия без видимой причины 
• Идиопатическая астенозооспермия 
• Тератозооспермия невыясненной этиологии 
• Изолированное нарушение состава семенной жидкости 
• Иммунологические нарушения 
• Ятрогенные патологии 
• Болезни системного характера 
• Врожденные аномалии половых органов 
• Приобретенная структурные изменения в половых органах 
• Эндокринные нарушения 
• Обструктивная азооспермия 
• Азооспермия неизвестной этиологии 
• Генетические нарушения. 

Нарушенная репродуктивная функция мужчин становится причиной бесплодия 40-48% пар. Основными причинами мужского бесплодия становятся – инфекционные заболевания половой системы (11%), варикоцеле (7%), идиопатические нарушения сперматогенеза (15%). Приблизительно у 32% пациентов выявляют две или три причины бесплодия одновременно.  

Консервативная терапия мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия начинается с общих мероприятий. Их цель – устранить профессиональные и бытовые факторы, негативно влияющие на организм, наладить режим отдыха и работы, пересмотреть пищевые привычки и перейти на здоровое питание. При необходимости назначают седативные средства и антидепрессанты, препараты, повышающие антитоксическую функцию печени, витамины, лечат сопутствующие сосудистые патологии. 

Лекарственная терапия используется при нарушениях сперматогенеза, вызванных инфекциями (включая венерические заболевания), гормональными нарушениями, а также при нарушении эрекции и эякуляции. Назначают такие группы лекарств: 

• Андрогены (мужские половые гормоны): тестостерона андеканоат (андриол), тестостерона пропионат (тестовирон), тестэнат (сустанон-250). 
• Антиэстрогены (антагонисты женских половых гормонов): клостилбегид, тамоксифен Гонадотропины: менотропин (хумегон, пергонал), хориогонадотропин (прегнил, профази). 
• Рилизинг-гормоны, которые вырабатываются в гипоталамусе: ЛГ-РГ (люлиберин), Гн-РГ (криптокур). 
• Ингибиторы выработки пролактина: бромкриптин (парлодел). 
• Антибактериальные и противовирусные препараты 
• Иммуномодуляторы: тактивин, пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин. 
• Ангиопротекторы для защиты сосудов и улучшения кровотока: пентоксифилин (трентал). 
• Биогенные средства: солкосерил, раверон, трианол 
• Препараты для возобновления половой функции: каверджект, андриол, иохимбин, тентекс, химколин. 

Лечение инфекций, предающихся через половые контакты

Лечения заболеваний, которые передаются половым путем, задача не из легких. Клинических результатов можно достичь лишь тогда, когда курс проходят оба партнера. Терапия должна продолжаться до полного исчезновения симптомов и нормализации лабораторных анализов. 

Лечение бесплодия включает такие виды: 

1) этиотропная терапия 

2) патогенетическое лечение 

3) гормональная коррекция 

4) иммуномодулирующая терапия 

5) общеукрепляющие мероприятия 

6) психологическая помощь.

Этиотропная терапия направлена на элиминацию инфекционного агента. Проводят ее после точной идентификации возбудителя одним или несколькими микробиологическими методами исследования (посев, определение антител и антигенов, ПЦР и т.д.). Курс терапии длится 20-30 дней, назначается последовательно 2-3 препарата. Используются антибиотики из группы тетрациклинов (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, абактал, левофлоксацин, таривид), цефалоспоринов (цефиксим, клафоран), макролиды (азитромицин, рулид), противовирусные средства (ацикловир), противогрибковые препараты (флуконазол, нистатин), лекарства, действующие на простейших. Лекарства могут назначаться в форме инъекций, таблеток, мазей и кремов местного действия, субстанций для непосредственного введения в уретру и мочевой пузырь. После обследования полового партнера, ему назначают приблизительно такой же курс терапии. 

Если выбранные лекарства оказались неэффективными, проводят повторную идентификацию возбудителя, по возможности определяют его чувствительность, меняют препарат в соответствии с полученными результатами. При использовании антибиотиков параллельно назначают пробиотики, чтобы предупредить дисбактериоз. Курс приема пробиотиков – 10-15 дней. Нельзя использовать для лечения половых инфекций сульфаниламиды и нитрофураны, так как они имеют токсическое влияние на органы репродуктивной системы. 

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с воспалением, регуляцию кровообращения в пораженном органе, коррекцию нейрогормональных нарушений. 

При недостатке тестостерона или других гормонов, которые могут повлиять на репродукторную функцию мужчины, назначают заместительную терапию. Для коррекции уровня андрогенов используют провирон, андриол, сустанон-250. 

Чтобы откорректировать нарушения в иммунной системе применяют тимолин, Т-активин, человеческий иммуноглобулин и биогенные препараты (раверон, трианол). 

Чтобы закрепить результаты лечения, его дополняют физиотерапевтическими процедурами, при необходимости проводят массаж простаты. На заключительном этапе рекомендуют санаторно-курортное лечение. Мужчине обязательно нужно изменить свой образ жизни, режим, избавиться от вредных привычек. 

Выздоровление оценивают по таким клиническим критериям: 

1) исчезновение или уменьшение числа лейкоцитов в сперме до 1,0х106/мл и ниже 

2) стерильность спермы при посеве или наличие Staphylococcus epidermidisв количестве меньшем, чем 103 КОЕ/мл 

3) отсутствие грибковых и вирусных инфекций 

4) нормализация основных параметров спермы.  

Если беременность не наступает в течение 6-12 месяцев, назначают другие методы лечения, включая гормональную терапию, рассматривают возможность искусственного оплодотворения. 

Искусственная инсеминация

Первый раз попытка преодолеть мужское бесплодие путем искусственной инсеминации женщины была предпринята в J. Hunter в 1790 году. В России впервые процедура была сделана в 1925 г. А. А. Шороховой. Инсеминация была проведена спермой мужа, который страдал азооспермией.  

Инсеминация может проводиться спермой мужа (гомологическое искусственное осеменение) или спермой донора (гетерологическая искусственная инсеминация).  

Искусственную инсеминацию спермой мужа проводят при различных нарушениях эякуляции, эрекции, при которых эякулят не попадает во влагалище, легких формах нарушения сперматогенеза, иммунологической несовместимостью партнеров, при которой в цервикальной слизи женщины обнаруживаются антитела к компонентам спермы мужчины. 

Показаниями к искусственной инсеминации со стороны женщины могут быть: 

• Старые травмы в области промежности 
• Аномалии строения матки и влагалища, которые создают препятствие для осеменения 
• Вагинизм в тяжелой форме 
• Негативное действие на сперму цервикальной слизи и влагалищного секрета 
• Анкилоз тазобедренных суставов. 

Показания к искусственной инсеминации со стороны мужчины такие: 

• Импотенция или слабая эрекция 
• Гидроцеле большого размера либо пахово-мошоночной грыжи 
• Преждевременное извержение спермы 
• Выраженная гипоспадия 
• Олигозооспермии первой или второй степени 
• Патологический посткоитальный тест. 

Искусственная инсеминация спермой мужа может применяться перед назначением препаратов, провоцирующих бесплодие, или облучения в связи с лечением онкологических патологий, стерилизацией. В таких случаях сперму можно заморозить и использовать в любой момент. 

Очень часто искусственную инсеминацию спермой мужа применяют для преодоления иммунологической несовместимости при агрессивной цервикальной слизи, что нередко становится причиной бесплодия в паре.  

Инсеминацию спермой донора рекомендую, когда бесплодие вызвано тяжелыми нарушениями сперматогенеза (аспермия, азооспермия, олигоспермия III степени). Инсеминацию спермой донора также показана, когда у мужчины диагностированы тяжелые соматические заболевания, он перенес лечение лимфомы Ходжкина, страдает муковисцидозом, болезнью Werdhig — Hoffman. Когда в паре высокий риск генетически детерминированных патологий (рождение мертвых детей, случаи гемолитической болезни новорожденных, сопряженные с несовместимостью по резусу или группе крови, пороки развития, связанные с наследственностью отца). 

Чтобы улучшить качество материала, эякулят разделяют на фракции, отделять самые качественные и подвижные сперматозоиды, проводят криоконсервацию нескольких порций спермы, чтобы увеличить возможность выбора нормального материала для оплодотворения. 

Если у женщины нет нарушений со стороны репродуктивной системы, эякулят вводят в цервикальный канал, при выявлении антиспермальных антител – непосредственно в матку. Чтобы повысить шанс зачатия, перед процедурой искусственной инсеминации проводят гормональную стимуляцию созревания фолликулов. Процедура показана не только здоровым, но и женщинам с теми или иными нарушениями репродуктивной сферы (проблемы с овуляцией, частичная непроходимость маточных труб, аномалии матки). Перед искусственной инсеминацией проводят коррекцию диагностированных патологий. 

Искусственную инсеминацию проводят дважды за один менструальный цикл, с перерывом в один день, обязательно в период овуляции, которую диагностируют на УЗИ. 

По возможности вводят свежую сперму, так как при замораживании шанс на оплодотворение падает в 2-3 раза. Исключением является бесплодие, связанное с иммунологическими проблемами. После криоконсервации антигенные свойства эякулята снижаются. 

При инсеминации спермой мужа шанс забеременеть у женщины составляет 6 до 22%, а при использовании спермы донора - 30-60%. 

Гормональное лечение нарушений сперматогенеза

Нарушение функции сперматогенеза чаще всего корректируются путем назначения гормональных препаратов. Они могут использоваться в качестве основной или дополнительной терапии (после операций в связи с варикоцеле, лечения инфекций). 

Существуют такие разновидности гормонального лечения при мужском бесплодии: 

• Заместительная терапия – при дефиците в организме того или иного гормона, проводится его искусственное замещение, это один из самых действенных методов лечения. В андрологии таким способом лечат гипогонадизм, идиопатические нарушения сперматогенеза, нарушения сексуальной функции, связанный с низким содержанием в крови тестостерона.   
• Терапия с блокировкой или подавлением гормонов – вводятся препараты антагонисты определенных гормонов или вещества, подавляющие их синтез. Используется при гиперфункции эндокринных желез. Например, назначение высоких доз тестостерона (около 500 мг/нед) на протяжении 3-4 месяцев тормозит синтез гонадотропинов гипофиза, который вызывает снижение интенсивности сперматогенеза, вплоть до азооспермии. После отмены выработка гормонов передней доли гипофиза увеличивается, сперматогенез восстанавливается, качестве спермы становится лучше, чем до лечения. Метод в литературных источниках называют ребаунд-эффект или антифертильный. Сейчас применяется редко. 
• Стимуляция – при этом способе терапии в организм вводят небольшие (физиологические) количества гормонов, стимулирующие обмен веществ, снимающие воспаление, регулирующие иммунную систему. При этом они не вызывают значительных изменений ы цепочке гипоталамус-гипофиз-яички. С этой целью назначают андриол, провирон. Чаще всего их используют при терапии идиопатической олигозооспермии. 

Самые популярные препараты для терапии мужского бесплодия: клостилбегит (доза - 25-150 мг/сут), хумегон (доза - 75-150 МЕ), прегнил (доза - 1500-5000 МЕ), андриол (доза - 80-160 мг/сут). Курс терапии должен соответствовать естественному циклу сперматогенеза, длиться минимум 12-15 недель. Контролирую результаты применения лекарств каждые 3 месяца. Если они положительные, терапия может продолжится до девяти месяцев. Если в ходе терапии появились неприятные симптомы, увеличение груди и другие побочные действия, дозы препаратов снижают либо отменяют их вовсе. 

Лечение олигозооспермии при концентрации сперматозоидов <5 млн/мл, астенозооспермии с наличием менее 20% подвижных сперматозоидов, тератозооспермии с числом неизмененных форм меньше 20%, некрозооспермии не проводят, она не приносит результата. 

Первичный или гипергонадотропный гипогонадизм лечат мужскими половыми гормонами, которые подавляют выработку гонадотропных гормонов в гипофизе и возобновляю сперматогенез в эпителии яичек. Назначают 5% тестостерона пропионат, тестэнат (сустанон-250). Если значительных изменений в яичках и гипофизе нет, лечение проводят андриолом, провироном, клостилбегидом. 

Вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм лечится гонадотропином. При недостатке ЛГ применяют хорионический гонадотропин, а также его синтетические аналоги (прегнил, профази). При недостатке ФСГ назначают сывороточный гонадотропин либо хумегон, пергонал (препараты-аналоги). Можно сочетать терапию сывороточным и хорионического гонадотропином. При снижении функции и резерва клеток Лейдига применяют комбинированное лечение сывороточного гонадотропином и тестостероном (андриолом). 

Хирургическое лечение мужского бесплодия

Если консервативная терапия оказалась неэффективной, или патология не поддается медикаментозной коррекции, переходят к хирургическому лечению. 

Варикоцеле или варикозное расширение вен яичка. Операцию проводят, чтобы прекратить ретроградный кровоток по яичковой вене, что позволяет нормализовать гемодинамику в этом органе. Чаще всего проводят оперативное вмешательство по методу Иваниссевича, при этом перевязывают высоко за брюшиной яичниковую вену. Похожий лечебный эффект получают при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены после введения веществ, вызывающих склероз сосудов, металлической спирали, электроокклюзии высокочастотным током, при наложении лигатуры на вену путем эндоскопии. Если варикоцеле двустороннее, операцию выполняют на обеих венах. В редких случаях проводят перевязку наружной семенной вены либо вены вместе с артерией (методика Паломо). Если левостороннее варикоцеле возникло из-за венной почечная гипертензии, ретроградный кровоток прерывают по ходу центральной вены левого надпочечника. 

Крипторхизм. Лечится, в большинстве случаев, хирургическим методом. Орхипексия должна выполняться как можно раньше, пока не развились необратимые изменения в эпителии яичка, отвечающем за сперматогенез.  Самый лучший возраст для операции -  2-3 года. Если орхипексию провести мальчику постарше, это не гарантирует отсутствия бесплодия в будущем. Консервативное лечение, в надежде что яички опустятся в мошонку под влиянием медикаментов, в наши дни считают бесперспективным. 

Паховая и пахово-мошоночная грыжа. При операциях в связи с этими патологиями особое внимание нужно обращать на семенной канатик, проводить все манипуляции так, чтобы минимально его травмировать, и не передавить при ушивании пахового канала. Проводит хирургической вмешательство хирург-уролог, так как этот специалист хорошо знаком со строением мочеполовой системы у мужчин, и риск ятрогенного повреждения сводится к минимуму. 

Врожденные аномалии мочеиспускательного канала (эписпадия или гипоспадия). Пластику проводят, чтобы создать новую уретру с наружным отверстием на головке. После этого эякуляция будет происходить внутрь влагалища, а не наружу, улучшится мочеиспускание. 

Стриктуры и облитерации уретры. Хирургическое лечение состоит в иссечении зауженного участка с наложением анастомоза между концами мочеиспускательного канала, просвет которых остался нормальным.  Такие операции сейчас эндоскопическим способом. 

Обструкционная азооспермия. Возникает данная патология из-за непроходимости семявыносящих протоков. Причины следующие: 

• полная либо частичная аплазия (отсутствие) придатков яичек, семявыносящих протоков или семенных пузырьков 
• непроходимость протоков, возникшая вследствие воспаления 
• кисты и новообразования придатков, которые перекрывают проток 
• ятрогенная непроходимость протоков, которая появилась в результате хирургических вмешательств. 

В зависимости от места, где накладывается анастомоз, операции делят на 3 группы: 

1. вазо-вазоанастомоз 
2. вазо-эпидимоанастомоз 
3. вазо-тестикулоанастомоз. 

Лучшие результаты дает анастомоз, наложенный по типу «конец в конец». Если перекрыт начальный участок семявыносящего протока, либо протока придатка, проводят микродиссекцию, пока не обнаружат нормальный просвет, чтобы соединить концы, при этом используется двухрядный шов. Участок с облитерацией высекают (это может быть хвост, тело придатка, начало семявыносящего протока). Анастомоз накладывают после резекции придатка в зоне rete testis. Когда перекрыты тазовые отделы семявыносящих путей накладывают анастомоз между ним и мошоночным отделом уретры. Операцию проводят очень редко, так как она грозит образованием мочевого свища.  

 

Есть методика при которой формируют анастомоз между семявыносящим протоком и сперматоцеле, а также перекрестный анастомоз между семявыносящим протоками с двух сторон (протоком и придатком с противоположенной стороны). 

При врожденной аплазии или отсутствии семявыносящего протока и части придатка, или обструкции абдоминальной части протока, нарушениях эякуляции, связанных с параплегией, проводят редкую операцию, которая предусматривает имплантацию искусственных резервуаров спермы в придаток или под кожу чуть выше паховой связки. Сперматозоиды не будут выделяться произвольно при половом акте, но их можно извлечь для альтернативного оплодотворения яйцеклетки.  

Альтернативные методы лечения мужского бесплодия

Если лечение мужского бесплодия, как консервативное, так и хирургическое, оказались безрезультатными, переходят к альтернативным методикам коррекции. Для оплодотворения используют такие способы: 

• инсеминация спермой мужа (ИСМ), 
• инсеминация спермой донора (ИСД), 
• инъекция сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Это одна из разновидностей экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)  

При нарушениях сперматогенеза разного типа используют методики капацитации, которые улучшают фертильность спермы, что увеличивает шанс успешной инсеминации, позволяет сохранить замороженный материал. 

Методику искусственной инсеминации выбирают в соответствии с показаниями. 

Проводить ИСМ показано в таких случаях: 

1) Бесплодие, связанное с анатомическими изменениями в мужских и женских репродуктивных органах (эписпадия, ранняя эякуляция, выраженный вагинизм) 

2) Нарушения сперматогенеза с субфертильными показателями 

3) Изменение состава семенной жидкости, при нормальном количестве и качестве сперматозоидов 

4) Ретроградная эякуляция, если сохраняются нормальные сперматозоиды 

5) Цервикальное бесплодие с иммунологической составляющей 

ИСД проводят в таких ситуациях: 

1. Асперимия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте или самого эякулята) 
2. Первичная азооспермиея, некроспермия, и тератозооспермия 
3. Наследственные патологии у мужчины, наследуемые по доминантному типу 
4. Ретроградная эякуляция при отсутствии нормальных сперматозоидов.

Показатели, при которых проводится ИКСИ: 

1. Концентрация сперматозоидов ниже 500х103/мл 
2. Количество подвижных, с нормальным строением форм меньше 20% 

Если азооспермия вызвана обструкцией или у мужчины есть серьезные органические поражения репродуктивной сферы, можно пунктировать яичко и забрать материал для оплодотворения непосредственно оттуда.  Получают эпидермальные и тестикулярные сперматозоиды, сперматиды на поздней стадии дифференцировки. Эти клетки используются для ИКСИ.

Запись на прием осуществляется ежедневно по тел. +7 (812) 308-88-15, +7 (931) 308-44-15

Мы находимся по адресу: СПб, В.О., ул. Одоевского д. 28 (5 мин. ходьбы от ст. м. «Приморская»)